Aort Kapak Replasmanı için Yöntemler

Aort Kapak Değişimi yani Replasmanı 3 değişik yöntemle uygulanmaktadır :

• Açık Kalp Ameliyatı, büyük kesi (Sternotomi)
• Koltuk Altından Kapalı Aort Kapak Değişimi veya Tamiri (3 veya 4cm cilt kesisi uygulanarak)
• TAVI (Transfemoral Aortic Valve Implantation) Yöntemi

1. Yöntem : Klasik açık kalp ameliyatı yöntemi

2. Yöntem olan koltuk altından kapalı kalp ameliyatı 3-4cm lik kesiden, günlük cerrahi hayata girmiş bir yöntemdir. Kesinin küçüklüğünden dolayı hastalar tarafından daha çok tercih edilmektedir, ancak her zaman olduğu gibi son karar Doktorun koyduğu endikasyondadır. Burada kalp kapağı tamamen çıkarılmakta ve yerine metal veya biyolojik kapak takılmaktadır. Ameliyat süresi oldukça kısadır. Yaklaşık 1,5-2 saat sürer. Bu işlemde eski kireçlenmiş kapak çıkarılır ve tüm kireçler temizlenerek alınır. Yerine kapak dikilerek, yerleştirilir. Bu nedenle Kalp ve Akciğer Makinasına ihtiyaç vardır. Kapalı yöntemde, yapıldığı yere bağlı olarak, kemik kesisi yoktur veya sadece 3-4 cm kesilir. Ameliyat sonrası yatış 5 gündür ve hasta 10 gün içinde ev dışında gezintilere başlayabilir. Metal kapak takıldığında hastada ömür boyu başka kapak değişikliği yapılmasına gerek kalmaz. Biyolojik kapak hasta tarafından tercih edilirse, 10-15 yıl sonra yeniden kapağın değiştirilmesi ve yeniden daha zor bir ameliyat ile karşı karşıya kalması gerekmektedir. Bu nedenle bu metal kapak hastalar tarafından daha çok tercih edilmektedir. Burada yine hasta tercihi Doktor'un koyduğu endikasyonun önüne geçemez ve hastanın tıbbi durumuna göre bir kapağın takılmasının zorunlu olduğu durumlar vardır. Metal kapağın en büyük dezavantajı ise, hastaların ömür boyu kan sulandırıcı ilaç olan Warfarin (Coumadin, Marcumar vb.) ilacını kullanması zorunluluğudur. Bu kan sulandırıcı ilacın optimal ayarlanması için her ay INR testi (yani kanın ne kadar sulandırıldığının tespiti) gereklidir. Hastalar bu nedenle her ay veya sıklıkla hastaneye gidip, INR testi yaptırıp, ilaç dozunun ayarlanması için Doktor muayenesine gitmeleri gerekmektedir. Günümüz teknolojisinde ev tipi cihazlar üretim ve faaliyetine geçilmiştir. Bu cihazlar ile INR Testi artık bir damla kan ile evde dahi yapılabilmekte, ve hatta mobil uygulama üzerinden Doktor ile anlık iletişime geçip, ilaç dozunun ayarlanması sağlanabilmektedir. (Bakınız ; Uzaktan Hasta Takip Sistemleri).

3. Yöntem, TAVI Yöntemi ise son yıllarda geliştirilmiş bir yöntemdir. Bu yöntemde göğüs kafesi hiç açılmaz, kasıktan girilerek aort kapak biyolojik bir kapak ile değiştirilir. Ayrıca TAVI yönteminde Kalp ve Akciğer Makinasına gerek olmadan, bir stent içine yerleştirilmiş biyolojik aort kapağı hastalara takılır. Hastaların kendi arızalı orjinal aort kapağı, cerrahi yöntemlerde olduğu gibi çıkarılmaz, aksine stentli kapak ile sıkıştırılarak içinde bırakılır. Bu yöntemin en büyük avantajı tamamen kapalı bir yöntem oluşu ve Kalp Akciğer Makinasına gereksinim duyulmamasıdır. Ancak bu yöntemin de ciddi dezavantajları bulunmaktadır. TAVI yönteminde sadece biyolojik aort kapağı takılabilmektedir. Biyolojik kapak uzun dönem sonrası bozularak (Denatürasyon) tekrardan değiştirilmesi gerekebilir. TAVI yöntemi uygulanırken de bazı komplikasyonlar yaşanabilir. Örneğin „kapak kayması“ veya tam yerine oturamaması gibi durumlarda acil veya planlı açık kalp ameliyatı gerekebilir. Kapak tam otursa dahi „paravalvüler Leak“ dediğimiz, kapak kenarından kan kaçırma durumu yaşanabilir. Bu durumda da hastalar ileriki dönemde açık kalp ameliyatına maruz kalabilirler. TAVI yöntemi uygulanırken yeni kapak eski kapak üzerinde oturtulması esnasında, orjinal ve kireçlenmiş kapak genellikle yırtılır, bu yırtılma esnasında beyin damarlarına pıhtı atma (Emboli) durumları, diğer cerrahi yöntemlere göre daha fazla yaşanmaktadır (1). TAVI yönteminde kasık üzerinden yeni kapak kalbe kadar uzatılan bir kateter ile yerleştirilir. Bu nedenle kasık damarlarının, karın damarlarının uygun çapta olması, kireçlenmiş olmaması gerekmektedir. Aksi takdirde bu damarların yırtılması söz konusu olabilmekte ve acil şartlarda karın (Abdomen) açılarak, bu damarın onarılması gerekir. TAVI işlemi esnasında Kalp anjiyosu kontrolü uygulanmaktadır. En seçkin merkezlerde dahi TAVI Prosedürü %10 civarında mortalite (ölüm oranı) göstermektedir (2). Kliniğimizde oldukça pahalı bir yöntem olan TAVI yöntemini sadece çok yüksek riskli hastalarda kullanmaktayız. Yani çok yaşlı ve ek hastalıkları olan, açık veya kapalı ameliyata uygun görünmeyen hastaları bu yolla tedavi etmekteyiz.

Aort Kapak ameliyatına girecek hastalar tüm bu sayılan yöntemleri kendi açısından iyice değerlendirmeli ve ona göre karar vermeleri gerekmektedir. Her 3 yöntemde de işlemi yapan kişinin ve ekibin tecrübesi oldukça önemlidir. Hastanenin alt yapısı, TAVI yönteminde cerrahi ekibin hazır bulunması ve bu ekibin de tecrübesi işlemin gidişatı (outcome) açısından büyük rol oynar. Her yöntemin avantajı ve dezavantajına olmasına rağmen, aort kapak darlığı (Stenozu) veya kaçağı (Yetmezliği) ciddi bir hastalıktır ve mutlaka tedavisi gerekmektedir. Yoksa hastalar kalp yetmezliği, pıhtı atma (Emboli) ve ölüm ile sonuçlanabilecek sonuçlara maruz kalabilir.

Kaynaklar :

1) Neurologic Complications of Unprotected Transcatheter Aortic Valve Implantation (from the Neuro-TAVI Trial). Am J Cardiol. 2016 Nov 15;118(10):1519-1526 Am J Cardiol. 2016 Nov 15;118(10):1519-1526

2) Incidence and treatment of procedural cardiovascular complications associated with trans-arterial and trans-apical interventional aortic valve implantation in 412 consecutive patients. Eur J Cardiothorac Surg. 2011 Nov;40(5):1105-13. doi: 10.1016/j.ejcts.2011.03.022. Epub 2011 Apr 22.